Parkinson y osteoporosis

Un tema de preocupación seria entre los pacientes de Parkinson son las caídas, y las posibles fracturas que devienen. Los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson son una cara del problema, en tanto que otra, quizá una más entre otras, es el estado de los huesos en los pacientes, o lo que muchos conocen como osteoporosis.
Ya que hemos tratado en diversas ocasiones el tema de los síntomas motores, en esta oportunidad nos interesa compartir un estudio sobre la relación entre el Parkinson y la osteoporosis, cuyos puntos clave son:

• Los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen una densidad mineral ósea menor que los controles de la misma edad.
• Esta masa ósea reducida, junto con caídas frecuentes, explica el aumento del riesgo de fractura de los pacientes con EP.
• La pérdida de masa ósea es multifactorial, involucrando a la inmovilidad, la deficiencia de vitamina D, la hiperhomocisteinemia, la mala nutrición y la debilidad muscular.
• El tratamiento con bifosfonatos podría disminuir la pérdida ósea en los pacientes con Parkinson.

El estudio, Parkinson's disease and osteoporosis, que fue publicado por la revista Age and Ageing, Oxford Journals y recogido por PubMed, reúne las causas que pueden ocasionar la baja densidad mineral ósea en los pacientes de Parkinson y propone profundizar sobre este aspecto del problema de las caídas y las fracturas como parte rutinaria del tratamiento de los pacientes.

Resumen

Antecedentes: Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) tienen un alto riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas, como resultado de caídas y reducción de la masa ósea.

Objetivo: Resumir los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de la pérdida de masa ósea en la EP mediante la revisión de la literatura disponible.

Métodos: Se realizó una búsqueda en Medline de los artículos publicados entre enero de 1975 y enero de 2011, el uso de las palabras clave "densidad mineral ósea", "pérdida ósea", "metabolismo de los huesos", "osteoporosis", "osteopenia", "enfermedad de Parkinson" y "parkinsonismo".

Resultados: los pacientes con EP tienen una menor densidad mineral ósea (DMO) que los pacientes control de la misma edad. La pérdida ósea en el Parkinson es multifactorial, resultado de la inmovilidad, la disminución de la fuerza muscular y el bajo peso corporal. La deficiencia de vitamina D también es importante, no sólo porque reduce la densidad mineral ósea, sino también porque la función celular en la sustancia negra depende de la vitamina D. Por último, la hiperhomocisteinemia, un factor de riesgo independiente para la osteoporosis, es común en la enfermedad de Parkinson, tanto debido al uso de levodopa así como a la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico. Algunos estudios han demostrado que el tratamiento con bifosfonatos, vitamina D y calcio puede aumentar la DMO y reducir las fracturas en pacientes con EP.

Conclusión: La pérdida de masa ósea en la EP es multifactorial. Es clínicamente importante debido al riesgo concomitante de fracturas. La detección de la osteoporosis debe considerarse más a menudo, y se deben inicira las intervenciones terapéuticas correspondientes.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa común caracterizada tanto por síntomas motores y no motores. Como resultado, muchos pacientes con EP se encuentran limitados en sus actividades diarias. En comparación con los controles de la misma edad, los pacientes con EP tienen un riesgo significativamente mayor de fracturas, sobre todo de la cadera. Las consecuencias de este tipo de fracturas de cadera en la EP pueden ser devastadoras, incluyendo la disminución de la funcionalidad, la duración de la estancia hospitalaria, el riesgo de ingreso en clínica de reposo y altas tasas de mortalidad.
Una explicación para el aumento del riesgo de fracturas en personas con enfermedad de Parkinson es las caídas, debidas a la inestabilidad y perturbaciones posturales de la marcha. Sin embargo, no todas las fracturas en la EP, sobre todo, las fracturas vertebrales, están relacionadas con caídas. La densidad mineral ósea (DMO) de los pacientes con enfermedad de Parkinson es más baja en comparación con los controles sanos, empeorando así el riesgo de fractura.

Sin embargo, no está claro cuántos pacientes con Parkinson sufren de pérdida ósea. Las estimaciones publicadas de la prevalencia de la osteoporosis en la EP varían considerablemente, y las causas de la pérdida ósea, en particular, no están bien descritas en la literatura. El objetivo de este estudio fue revisar sistemáticamente los estudios que informaron la pérdida de masa ósea en la EP. Esta revisión se centra específicamente en los mecanismos fisiopatológicos de la pérdida de masa ósea y el tratamiento en los pacientes con EP.

Fisiopatología

Varios factores pueden contribuir a una pérdida ósea en el Parkinson. La mayoría de ellos se desarrollan en el curso de la EP y se afectan o se refuerzan mutuamente.

• La actividad física y el ejercicio
Los pacientes con EP son menos activos en comparación con los controles sanos. El tejido óseo es sensible a su entorno mecánico y se estimula de forma continua por la contracción muscular y los movimientos de carga de peso, a la vez que responde a la tensión mecánica. Los osteocitos y sus conexiones dendríticas son capaces de sentir el flujo de fluido impulsado por las tensiones a las que son sometidas los huesos. En respuesta a estas tensiones, los osteocitos producen moléculas de señalización que estimulan la remodelación ósea por los osteoclastos y los osteoblastos.
La tensión mecánica subnormal como resultado de la inmovilización conduce a la pérdida de masa ósea, en tanto que la tasa de pérdida ósea está influenciada por la duración, intensidad y gravedad de la inmovilización. Hay indicios de que la inmovilidad se asocia con la pérdida ósea en la enfermedad de Parkinson, pero la investigación sobre este punto es limitada. Sólo tres estudios de los involucrados en esta revisión investigaron la asociación entre la actividad física/el ejercicio y la DMO en el Parkinson.
Los datos sobre la asociación entre la DMO y la severidad de la enfermedad de Parkinson también son contradictorios.Llos resultados de la mayoría de los estudios observacionales han sugerido una asociación significativa entre la gravedad de la enfermedad de Parkinson y la DMO. Aunque la evidencia es escasa, parece plausible que la inactividad física, que empeora a medida que avanza la enfermedad, contribuye a la pérdida de masa ósea en la EP.

• La deficiencia de vitamina D
La vitamina D tiene un papel fundamental en el metabolismo óseo, y la escasez de vitamina D se correlaciona con un mayor riesgo de caídas y fracturas. La deficiencia de vitamina D en la hipocalcemia y el hiperparatiroidismo compensatorio, y un exceso de hormona paratiroidea provocan la resorción ósea al estimular la actividad de los osteoclastos. La deficiencia de vitamina D es común en la EP y puede estar relacionada con la mala nutrición, la inmovilidad y la privación de la luz solar. La prevalencia de la insuficiencia de vitamina D es significativamente mayor en pacientes con enfermedad de Parkinson en comparación con los controles sanos o pacientes con enfermedad de Alzheimer, lo que sugiere que hay una asociación específica entre la EP y la deficiencia de vitamina D.
La vitamina D tiene un papel importante en el cerebro humano. Una forma activa de la vitamina D se une a los receptores de la vitamina D y regula varios genes implicados en la diferenciación celular, la proliferación y la apoptosis. Los receptores de la vitamina D se expresan en todo el cerebro, y la expresión más fuerte se encuentra en las (presumiblemente dopaminérgicas) neuronas de la sustancia negra. La  vitamina D también parece tener acciones neuroprotectoras. La vitamina D y el Parkinson también están vinculados a un nivel de genes. Algunos estudios sugirieron que una continua ingesta inadecuada de vitamina D conduce a una pérdida crónica de las neuronas dopaminérgicas en el cerebro; sin embargo, los estudios sobre este aspecto son limitados y escasos.

• La fuerza muscular
Tanto la deficiencia de vitamina D como la disminución de la movilidad a reducen la fuerza muscular. La fuerza muscular se asocia negativamente con la disminusión de mineral ósea en diversas poblaciones, y la formación y remodelación de los huesos pueden ser afectadas por señales mecánicas locales generadas por la contracción muscular. Las influencias ambientales (ejercicio, la nutrición y la vitamina D), así como los factores genéticos influyen en esa relación hueso-músculo. La fuerza muscular isocinética (velocidad e intensidad constantes a lo largo de todo el movimiento) de los pacientes con EP se reduce en comparación con controles pareados por edad, incluso en las etapas iniciales de la enfermedad, y disminuye aún más con la progresión de la enfermedad. La causa específica de esta debilidad no se conoce.

• El bajo peso corporal
Varios estudios han sugerido que el bajo peso corporal es un factor de riesgo de baja densidad mineral ósea en el Parkinson. Una explicación es la disminución de la carga mecánica. Además, un contenido de grasa inferior del cuerpo se asocia con una menor producción de estriol en mujeres post-menopáusicas, lo que lleva a una disminución de la DMO. Los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen un alto riesgo de mala nutrición por varias razones, tales como la pérdida de la coordinación mano-boca, disfagia, hipomotilidad intestinal, depresión, déficit cognitivo y los efectos secundarios de la medicación. Al mismo tiempo, existe un mayor requerimiento de energía debido a la rigidez muscular y los movimientos involuntarios. Además, la desnutrición puede conducir a bajos niveles de vitamina D, ácido fólico y vitamina B12, con consecuencias negativas en la formación de hueso y la fuerza.

• La hiperhomocisteinemia
La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para las fracturas osteoporóticas. El catabolismo de la homocisteína depende del ácido fólico, la vitamina B12 y la vitamina B6, y la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico por lo tanto pueden causar la hiperhomocisteinemia. La homocisteína tiene un efecto directo sobre el hueso mediante la unión al colágeno extracelular, que interfiere con la formación de la reticulación del colágeno. Además, estudios in vitro han demostrado que la homocisteína estimula la diferenciación de los osteoclastos e induce la apoptosis de los osteoblastos. El primer mecanismo conduce a una pobre calidad ósea y el segundo reduce la densidad mineral ósea, y ambos contribuyen entonces al un aumento del riesgo de fractura.
La hiperhomocisteinemia es frecuente en la EP y se asocia con el riesgo de fractura y una baja DMO. Además de la vitamina B12 y la deficiencia de ácido fólico, el uso de levodopa puede causar la hiperhomocisteinemia, aunque los estudios sobre esto son discrepantes. Algunos estudios sostienen que la suplementación de la vitamina B12 y el ácido fólico reducirían los niveles de homocisteína.

Gestión y tratamiento

Los párrafos anteriores indican que una compleja interacción entre diversos factores puede contribuir a la pérdida ósea en pacientes con EP. El manejo óptimo requiere de una evaluación cuidadosa de todos estos factores, seguido de tratamiento adaptado cuando sea posible. Dado que la evidencia científica sobre el tratamiento de la osteoporosis en la EP es escasa, este trabajo recomienda a los médicos a tratar a los pacientes con EP de acuerdo con los mismos principios que se aplican a los pacientes no parkinsonianos. Las recomendaciones específicas para el tratamiento incluyen: 1. los factores de estilo de vida y el ejercicio; 2. la administración de suplementos dietéticos y 3. los medicamentos contra la osteoporosis.

La OMS ha desarrollado la herramienta de cálculo llamada FRAX para evaluar el riesgo de fractura de los pacientes sobre la base de  modelos individuales de los pacientes que se integran con los factores de riesgo clínicos como la DMO en el cuello femoral. Los factores de riesgo de tener 'enfermedad de Parkinson' o 'caídas relacionadas con la EP' sin embargo no se han cuantificado (suficientemente) en FRAX para dar una probabilidad segura a 10 años de fractura en esta categoría de pacientes. No se recomienda, por tanto, emplear la herramienta de cálculo FRAX en el cálculo del riesgo de fractura en pacientes con EP.

• El estilo de vida y ejercicio
El tabaquismo y el alcohol son factores de riesgo conocidos para la osteoporosis, por lo que los pacientes deben ser advertidos para dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol. El ejercicio es reconocido como un factor clave para la modificación del estilo de vida, que es esencial para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Programas de actividad física para el mantenimiento de la densidad mineral ósea se basan en un efecto modificador de un punto débil específico, además de fortalecer los músculos y mejorar el equilibrio, lo que reduce el riesgo general de caídas y fracturas. La influencia del ejercicio sobre la DMO en la EP no está bien estudiada.

• Los suplementos dietéticos
De acuerdo con un ensayo, la suplementación D3 1α-hidroxivitamina mostró una menor disminución de la DMO y un menor riego de fracturas no vertebrales. Otro ensayo estudió el efecto de la terapia de disminución de la homocisteína en la prevención de la pérdida ósea en pacientes con enfermedad de Parkinson tomando levodopa. Se le asignó folato y mecobalamina, y suplementos orales diarios de calcio y colecalciferol. Los autores encontraron que la terapia de disminución de homocisteína resultó en mejorías significativamente mayores en la DMO en la columna lumbar (4,4%), el fémur total (2,8%) y el eje del fémur (2,8%). Aunque éste fue un ensayo pequeño y la reducción de la fractura no se tuvo en cuenta, es una terapia fácil con efectos secundarios menores.

• Medicamentos contra la osteoporosis
Sólo tres estudios de los revisados se centraron en el tratamiento farmacológico de la osteoporosis en la enfermedad, todos considerando los bisfosfonatos. El papel de los moduladores selectivos de receptores estrogénicos y el ranelato de estroncio no ha sido evaluados en pacientes con EP. Los estudios de los efectos de risedronato, ergocalciferol y alendronato mostraron que los bisfofonatos parecen ser eficaces para la osteoporosis en la EP.
No hay interacción de estas drogas con levodopa u otros medicamentos utilizados para tratar la EP, y cuando un paciente tiene disfagia, los bifosfonatos pueden ser administrados por vía intravenosa.

Conclusión

Los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen una densidad de mineral ósea (DMO) menor que los controles de la misma edad. Esta masa ósea reducida, en combinación con caídas frecuentes, explica el aumento del riesgo de fractura. La reducción de la DMO en la EP es de origen multifactorial, en tanto provoca  movilidad reducida, deficiencia de vitamina D, hiperhomocisteinemia (causada por el uso de levodopa, o escacez de vitamina B12 o ácido fólico), la desnutrición y/o bajo peso corporal, y la disminución de la fuerza muscular. Todos estos factores son comunes en la EP y actúan de forma sinérgica. Es esencial controlar estos factores con el fin de evaluar el riesgo de osteoporosis y, en consecuencia, reducir el riesgo de fractura. Los pacientes con enfermedad de Parkinson en la actualidad no son rutinariamente examinados para detectar la osteoporosis; sin embargo, la alta incidencia de fracturas en estos pacientes resulta en un aumento de la morbilidad y la mortalidad, lo que hace necesario un manejo cuidadoso. Se debe realizar una extensa evaluación de los riesgos, incluyendo el uso de  medicamentos, el nivel de inmovilización, la fuerza muscular y el estado nutricional. Si un paciente tiene varios factores de riesgo, entonces la DMO debe ser medida con radioabsorciometría de doble energía (DEXA) o densitometría ósea. Si la osteoporosis está presente, el tratamiento debe iniciarse con bifosfonatos y la administración de suplementos de vitamina D, y una ingesta adecuada de calcio. La osteoporosis en el Parkinson no se ha estudiado ampliamente y se necesita más investigación. Estudios más grandes y más poderosos deben investigar la fisiopatología de la osteoporosis en la EP y las formas de prevenir la pérdida ósea y reducir la incidencia de fracturas.

Fuentes: Age and Ageing, Oxford Journals; PubMed.