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31 julio 2017

HIFU y Parkinson: ni bisturí ni cura


En diversos medios de comunicación masiva y también en espacios médicos, se viene mencionando a la técnica HIFU como cura, recuperación o similares para el Parkinson. Queremos detenernos unos momentos en esta técnica y sus alcances.

Las siglas HIFU refieren a "High-Intensity Focused Ultrasound", es decir, ultrasonido focalizado de alta intensidad. Se ha presentado esta técnica como "cirugía sin bisturí". "Mediante una resonancia magnética de 3T se localiza la zona afectada que va a ser tratada con el ultrasonido a modo de diana. Sobre ella, en pocos milímetros, centrada en el núcleo intermedio ventral (VIM) del tálamo, se genera una hipertermia localizada en ese punto y se comprueba la remisión de los síntomas para después eliminar la zona de la diana. De esta forma, gracias a un proceso que dura tres horas, el resultado es la recuperación funcional del paciente y en 24 horas retoma su vida normal.", explica, con gran entusiasmo, el portal Diario Médico. En personas con Parkinson, serviría para tratar los temblores.

Vemos, pues, que no es de utilidad para todos los síntomas de Parkinson, sólo serviría para el temblor (y en ciertos casos, por otra parte). No es entonces una "cura" de la enfermedad.
Tampoco faltan los "cortes": se corta (ablación) en parte del tálamo, del cerebro o se produce una lesión en él mediante ondas de altísima temperatura. Este procedimiento quirúrgico es irreversible, a diferencia de otras técnicas, como la estimulación profunda, que no corta o lesiona partes del cerebro (sí hace un hoyo en el cráneo, pero no lesiona o corta el cerebro).

Añadamos unos puntos ya señalados por National Parkinson Foundation, de EEUU:

  • La terapia convencional de estimulación cerebral profunda (DBS, por sus siglas en inglés) consiste en perforar un agujero del tamaño de una pequeña moneda en el cráneo e insertar un estimulador o marcapasos directamente en una región cerebral, mientras se monitoriza permanentemente, se mapea el cerebro durante la intervención (más info sobre el tema, en el artículo Conferencia "Neurocirugía de la Enfermedad de Parkinson, 25 años de evolución"). Un procedimiento similar se utiliza para mapear el cerebro antes de una cirugía que busca una lesión destructiva (talamotomía , subtalamotomía y palidotomía). Recientemente, un enfoque alternativo basado en el ultrasonido ha ido ganando popularidad, pero el ultrasonido de alta intensidad se introdujo ya en las décadas de 1940 y 1950 como un tratamiento para una variedad de trastornos cerebrales. Su reciente renacimiento ha generado mucho entusiasmo El reacondicionamiento de este enfoque ha incluido la combinación de ultrasonido con exploración de imagen de resonancia magnética. 
  • La terapia de ultrasonido para el temblor esencial y para la enfermedad de Parkinson tiene gran atractivo para los pacientes y sus familias: no requiere una incisión del cuero cabelludo o un agujero en el cráneo. Además, la terapia tiene ventajas sobre el cuchillo gamma y otras técnicas de radiocirurgía. En la radiocirugía, el cirujano apunta rayos X en el cerebro y destruye el tejido. En el ultrasonido, el tejido sigue siendo destruido, pero existe la opción de aplicar una prueba de lesión antes de realizar la lesión permanente. La radioterapia tiene otra desventaja en comparación con el ultrasonido; los rayos X pueden conducir a necrosis (morir) y a un crecimiento incontrolado de las lesiones cerebrales inducidas por radiación. Estas lesiones pueden, en algunos casos, expandirse en tamaño de forma incontrolable, conducir a complicaciones tardías y eventualmente resultar en la muerte de la persona.

Algunos puntos importantes para todos los pacientes a tener en cuenta al considerar la terapia de ultrasonido o HIFU para la enfermedad de Parkinson:

  • La terapia de ultrasonido no es una cura para la enfermedad de Parkinson.
  • Los riesgos del ultrasonido son similares a los riesgos de realizar una lesión cerebral convencional (talamotomía, subtalamotomía y palidotomía).
  • Puesto que una lesión cerebral destructiva puede ser creada tanto con ultrasonido como con talamotomía convencional, los pacientes deben tener cuidado de no ser engañados por la comercialización de ultrasonidos (en particular, los videos que se han vuelto virales), que a veces utiliza la palabra "sin bisturí" [en nuestro país, "no invasivo", que obvia el hecho de que la técnica invade y lesiona el cerebro].
  • La cirugía cerebral por ultrasonido tanto en el lado derecho como en el izquierdo del cerebro (bilateral) es desalentada porque existe un alto potencial de efectos secundarios que afectan la cognición, la deglución y el habla. Esta limitación puede ser un problema grave y un riesgo para los pacientes con enfermedad de Parkinson que pueden requerir cirugía bilateral porque sufren de síntomas en ambos lados de su cuerpo.
  • Un estudio reciente de Jeff Elias y colegas de la Universidad de Virginia reveló que 4 de 15 sujetos (26,7%) tenían persistentes efectos secundarios sensoriales después de la terapia de ultrasonido para el temblor esencial a pesar del uso de pruebas previas de lesiones. Una diferencia fundamental entre el ultrasonido y la cirugía de electroestimulación cerebral (DBS), es que en DBS la re-programación del dispositivo puede en muchos casos conducir a la resolución de los síntomas.
  • La colocación de microelectrodos y el mapeo fisiológico no pueden usarse para refinar las dianas cerebrales en la terapia de ultrasonido.
  • La precisión de la ubicación de la lesión generada por una máquina de ultrasonido ha sido un gran obstáculo para la terapia, y esta área necesitará mayor refinamiento. Los pacientes deben saber que la onda de ultrasonido se genera fuera del cráneo, y esto crea un desafío formidable para objetivos de tamaño milimétrico en el interior del cerebro.
  • Un beneficio de la terapia de ultrasonido es que después del procedimiento no hay cables, marcapasos o visitas de seguimiento para la programación o la optimización (lo que es preciso en las técnicas de palidotomía, subtalamotomía o talamotomía).
  • Lo central para los pacientes es que la terapia de ultrasonido no es una cura y no es en realidad sin bisturí: se produce un agujero en el cerebro
Añadimos que, si bien la técnica ha sido aprobada por EEUU y Europa, la mayor parte de estas cirugías se han realizado a personas que sufren de temblor esencial, con bastante menor cantidad de cirugías a personas con Parkinson, y que, de éstas, hay unos tres años de experiencia únicamente. 
A la vez, hay sólo 7 centros de referencia en Europa que utilizan esta técnica, y sólo uno en España, que es un centro privado. Así las cosas, muy pocos podrían, incluso si quisiesen, acceder a esta técnica. 

Cada cual decide, junto con su médicx, pero esta publicidad muy prolija de una técnica como "cura", "sin bisturí", "sin efectos secundarios" para el Parkinson, en especial, por parte de publicaciones médicas, tiende a la desinformación y al engaño. Sean la "pastilla mágica" o costosas técnicas que prometen milagros, desde aquí nuestra obligación es señalarles.
(Por cierto, si buscais HIFU, encontrareis maravillas en estética facial y corporal, o su promesa; quién sabe, pero no es nuestro tema.)

Fuentes: Diario Médico, 2015 y 2017, NPF

3 Comentarios:

  1. Amelia Prado20:16

    Juegan con nuestra desesoeración y se llenan los bolsillos. Mala gente, en todas partes.
    Gracias por la explicación y por el trabajo en ayuda de las personas con Parkonson. Saludos a todos, desde Montevideo.

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  2. Anónimo8:31

    Como dice Amelia, juegan con nuestra desesperación. Otra gran nota, muy esclarecedora. Muchas gracias por el respetuoso tratamiento que dan a todos lo temas que tratan.

    Gerardo Cufré. Argntina

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  3. quienes están en el círculo cercano a un E.P. y están preocupados del enfermo, habitualmente hacen la pregunta:"y porque no has hecho esto", mi respuesta habitual es porque esa experiencia es de décadas atrás y no se me había ocurrido retroceder en el tiempo para asumir una terapia antigua, escuchan solo "no se me había ocurrido" para decir que no sé de lo último en tratamientos y bla bla bla....con la mejor de mis sonrisas doy las gracias y de verdad que agradezco infinitamente tanta preocupación y cariño.
    Agradezco el respetuoso trato que se le da al tema, sin descalificar a nadie (uf, que difícil es eso)

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